GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ HEMŞİRE TEKNİSYEN DERNEĞİ

Kütük No: 65-016-040 · Kuruluş: 11.06.2026 · Instagram: @tgrhtd · Tel: 0 (530) 540 06 25

Üyelik Başvuru Formu

Lütfen tüm alanları büyük harflerle ve okunaklı biçimde doldurunuz.

Vesikalık
Fotoğraf
(1 adet)

A. Kimlik Bilgileri

Ad Soyad
T.C. Kimlik No
Doğum Yeri / Tarihi
Uyruğu

B. Mesleki Bilgiler

Meslek Grubu	☐ Hemşire ☐ Tekniker ☐ Teknisyen ☐ Diğer: ..............
Çalıştığı Kurum
Birim / Ünite
Görev / Unvan
Meslekteki Yıl

C. İletişim Bilgileri

Cep Telefonu
E-posta
İkamet İli / İlçesi
Yazışma Adresi

D. Beyan ve Onay

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında; bu formda yer alan kişisel verilerimin, üyelik başvurumun alınması, değerlendirilmesi, üyelik ilişkisinin yürütülmesi ve Dernekler Mevzuatından doğan yükümlülüklerin yerine getirilmesi amaçlarıyla Girişimsel Radyoloji Hemşire Teknisyen Derneği tarafından işlenmesini kabul ettiğimi; ayrıntılı aydınlatma metnine dernek web sitesinden ulaşabileceğim konusunda bilgilendirildiğimi beyan ederim.

KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum, kişisel verilerimin belirtilen amaçlarla işlenmesini onaylıyorum.

Dernek tüzüğünü okudum; tüzükte belirtilen amaç ve yükümlülükleri kabul ederek üyelik başvurusunda bulunuyorum.

Başvuru Tarihi:

____ / ____ / 20____

Ad Soyad / İmza:

Yönetim Kurulu Karar No / Tarih:
(Dernek tarafından doldurulur)

Girişimsel Radyoloji Hemşire Teknisyen Derneği · Üyelik Başvuru Formu · Sayfa 1/1